剖宫产术后后腹膜血肿 PCI术后腹膜后血肿一例

(原标题:剖宫产术后后腹膜血肿 PCI术后腹膜后血肿一例)

病史特色：

四天前的一PCI术，术后半小时呈现血压低，无尿，四肢皮温低，给予多巴胺、阿拉明才干保持血压。

患者、男性、56岁，术前16天当地县医院清晰急性前间壁心肌梗死，予扩管抗凝等药物医治处理，胸痛、血压当天得到操控，未有发作恶性心律失常及心衰，一周后心肌酶下降平稳转我院，心彩超无心腔室扩展。有高血压、糖尿病史。

右股动脉穿刺时发现患者动脉迂曲显着，上35CM7F长鞘后见髂动脉可打直。

CAG见右冠充满性病变，LAD近中段狭隘95%以上长约25mm，LCX细微，管壁粗糙也有多发狭隘。PCI术于LAD植入3.5*29mm 药物支架，TIMI3级血流。术中血压135/80mmHg左右，用碘海醇造影剂200ml，患者无显着不适。

术后半小时患者多汗，心慌，服痛，吐逆一次少数约20ml咖啡渣样胃内容物，血压60/40mmHg，给予升压重复造影没有冠脉决裂造影剂漏，心彩超也没有心包积液。

服痛，吐逆一次少数约20ml咖啡渣样胃内容物，血压60/40mmHg，HB下降结合患者术前服用抗凝药ASA0.3qd，波立维75mgqd及AMI考虑消化道出血或许，给予输血、升压医治后血压平稳。

术后24小时未解大便，又吐逆三次共约70ml咖啡渣样胃内容物，但血压仍未能停用升压药保持。尿仅400ml。做CT平扫见右胸腔少数积液，腹膜后血肿（为造影剂印象），右肾周包膜内血肿，没有见主动脉夹层像。HB持续下降。Bun18.3、Cr514。

今日术后48小时，血压升压药保持100/70mmHg，HR80bpm,T36.3度，SO2

95%，神志清楚，大便量共2次150mlOB(+)，HB89g/L输血8U。已透析。

makezhong96150：

请评论：

1、腹膜后血肿（为造影剂印象）及右肾周包膜内血肿的原因，两者是否是同一原因？

2、体血压的首要原因是：消化道出血？腹膜后血肿（为造影剂印象）及右肾周包膜内血肿？其他？

3、Bun18.3、Cr514升高的原因：体血压？右肾周包膜内血肿？其他？

4、抗凝药物的运用？

5、医治方法的要点？

plaasdmcun727：

1、右股动脉穿刺时发现患者动脉迂曲显着，上35CM7F长鞘后见髂动脉可打直。PCI后很快发作低血压，估量是在操作时损害股动脉，髂动脉，构成腹膜后血肿及右肾周包膜内血肿。

2、低血压是失血性休克，许多失血至腹膜后。

3、失血，低血压构成肾前性肾功不全，右肾周包膜内血肿压榨构成右肾功用不全。

4、停用抗凝药物。

5、医治要点是输血，改进肾功，腹膜后血肿可天然中止逐步吸收，可肾功恶化和持续低血压休克是丧命的。

剑气烈日：

1、血肿的或许原因：

（1）因为股动脉迂曲显着操作时损害股动脉，髂动脉，构成腹膜后血肿及右肾周包膜内血肿。

（2）穿刺点过高。

2、低血压的或许原因：

腹膜后血肿至失血性休克。

3、Bun18.3、Cr514升高的原因：

（1）失血，低血压构成肾前性肾功不全。

（2）右肾周包膜内血肿压榨构成肾功用不全。

（3）造影剂肾病。

4、抗凝药物的运用问题可是扎手的问题，

我倾向于暂时不必，因为患者的心肌梗死现已有半月多啦，心肌现已大部分坏死啦，现在抢救不了多少心肌，只能改进预后，改进心肌重构，那是远期方针，现在要救命在先，在抗凝就会呈现大血肿，使血压难于保持，那么就会呈现恶性循环，血压低冠脉灌注也不行，那也会急性血栓构成，还有.......

5、医治方法的要点：

上面现已讲啦，现在关键是：

（1）操控血肿，防止持续扩展出血。

（2）透析要当心，因为要加用肝素或低分子肝素，如果是CRRT更要当心。

（3）现在要保持血压，才干改进冠脉灌注、肾灌注，才干改进肾功用，当然升压药量不能太大，不要缩短肾血管。

（4）单纯右肾周包膜内血肿不会引起肾功用不全，许多单肾的患者都能活过来，或许是多要素的（低血压+右肾周包膜内血肿+造影剂肾病+糖尿病肾病？<糖尿病、高血压引起肾血管充满性动脉硬化>）

现在患者预后不良，随时有生命危险。

心内超手：

咱们也遇到过相似患者。右侧股动脉穿刺点挑选过高， 第2次穿刺才成功置入鞘管， 支架顺畅放置。 患者PCI术后回来病房即呈现低血压， 运用多巴胺、补液牵强保持。老板因为我本来搞过超声，让我推超声机子看看，我发现没有心包积液，在左边心尖靠下后切时可见130*52mm左右椭圆形低回声区， 内部见点状强回声，极像胃部超声体现， 可是在剑突下却看不到该低回声区，考虑为腹膜后血肿。老板急调超声室一主任来看，以为是“胃内积液”。可是患者血压进行性下降，血色素敏捷下降，补两个单位血也不能升高，没方法，我再次看超声，见本来液性区现已增大到190*65mm，患者未进食水，如果有胃内出血，这么大的血量，患者不或许没有呕血、便血症状，老板判定为腹膜后出血，或许是穿刺时损害髂动脉。停用抗血小板、抗凝药物，并用鱼精蛋白中和肝素，补血补液， 经三日医治后，超声复查见出血区变小，内部血液机化，患者得以活命。

我的领会：

1、股动脉穿刺部位不宜过高，穿刺、进鞘管感觉有阻力时，应该先部分造影，清晰动脉粥样硬化情况，切忌暴力。

2、遇有低血压时，能够超声帮忙判别有无冠脉决裂构成心包积液、有无腹膜后血肿、腹腔血肿等。

3、依据患者出血情况，较重时，为了保持生命体征，只能抛弃抗凝医治。

４．补血、补液保持血压，防止因冠脉低灌注构成支架内血栓构成而不行抢救的情况，确保肾血流，防备多脏器衰竭。

makezhong96150：

尽管回帖只要三位，可是看来斑竹每位都加分的确公平，很有价值！

现在术后一周，病况逐步安稳。归纳我的临床调查患者现在的情况汇报如下：

血压：术后血压升压药保持、输血等处理现在现已停用升压、输血能够安稳在100~120/60~80mmHg。

Hb：安稳在80~100g/L，术后5天至今未输血无进行行下降。

大便：术后4天内为黑便，OB(+++),术后5天至今为黄便，OB（+）。

尿量：现在每天200ml左右。挑选CRRT4次，现在Bun18mmol/L,Cr450mmol/L。

血肿：重复CT平扫从前血肿增大不显着。（15日遇到301血管外科郭伟主任，他也以为血肿的构成最大的或许为导丝损害右肾动脉一起腹主动脉有损害）

对以上各位的评论表示感谢，特别是刘凯东的讲话与我个人观点很挨近，有几点解说一下：1、“ 穿刺点过高”对该患者咱们尽管不忧虑，仍是在术后其时做穿刺点超声没有问题。2、“单纯右肾周包膜内血肿不会引起肾功用不全，许多单肾的患者都能活过来，或许是多要素的（低血压+右肾周包膜内血肿+造影剂肾病+糖尿病肾病？<糖尿病、高血压引起肾血管充满性动脉硬化>）”剖析的很有价值，这也是在咱们安排院内会诊时咱们的归纳定见。3、消化道出血在该患者应该是切当的，相关处理应该也很必要。4、‘抗凝药物的运用问题可是扎手的问题“咱们在监测出凝血的情况下现在做相关处理，值得一提的是DIC是否会呈现。5、”现在患者预后不良，随时有生命危险“咱们尽管作了活跃的处理方法病况相对得到安稳，关于预后咱们依然不达观，首要是肾功用的康复。而在如今的医疗环境下压力更大。每次关于老板手术呈现的并发症和疑难问题咱们都是抱着学习的情绪，罗致经历和经验，收获颇丰，思想上没有什么压力，可是面临自己手术并发症和疑难问题的时分，特别是逝世和致残时却很少被不明白医的乃至是懂医的不理解。

再次感谢咱们。

NSTEMI：

十分有意义的病例，警示咱们应留意术后的低血压情况。可是我对详细损害的部位和规模以及是怎么损害的仍是觉得不清晰。期望楼主可否泄漏其时放长鞘，导丝以及造影导管是否遇到显着阻力，是否在透视下进行，是否从前遇到阻力后又调整。在楼主刚贴出病例评论的时分我就曾考虑到肾脏血管损害的或许性。37厘米长鞘的顶端或许挨近于肾动脉的开口，是长鞘仍是导丝构成的肾血管损害还需评论。而且我觉得不在外导丝误入肾动脉而且因为长鞘的支持力较好，没有在透视下进导丝导管，遇到阻力没有及时透视。致使导丝在肾动脉结尾穿透损害了肾蒂(包含输尿管或肾盂、肾盏）或肾本质。肾动脉的损害引起腹膜后血肿而肾本质和肾蒂血管的损害引起肾包膜内血肿。输尿管或肾盂、肾盏的损害引起尿液也流入腹膜后空隙，正是刚开始时肾脏排到尿液中的造影剂积聚在腹膜后才使“血肿”为造影剂显像。不然怎么解说造影剂显影。而肾功用不全或许也因而存在肾后性要素。

当然这样的或许性不高，如果有了新的答案楼主别忘了布告呀。

lvshuzhi888：

读后收获颇丰，给咱们再次敲响警钟。病史不再赘述。该患者腹膜后出血最大原因是上长鞘时损害或许性大，因长鞘加上扩张管硬度十分大，再加上血管迂曲，有无阻力欠好掌握。而导丝损害的或许性小，因为血管迂曲时多用泥鳅导丝，对血管损害很小，再者推送导丝时又有阻力很简单感觉到。穿刺点过高或许性不大，因支架放置后一般4-6小时才拔鞘管。防止严重后果的方法只要前期发现，及早停用抗凝药物，及早输血，防止肾衰。其实，经桡动脉作即可防止上述并发症。

makezhong96150：

患者生命体征平稳了，可是肾功用康复的仍是不太抱负，再调查看看吧

Drseaman：

从冠脉造影证明的冠脉病变的充满性和长段性,能够判别出该患者全身动脉病变的严重性。其间，股、髂动脉乃至于腹主动脉及肾动脉的病变也相当严重！

（1）其损害部位在腹主动脉的肾动脉开口处，首要由长鞘引起；

（2）消化道出血由应急及抗凝药合力所形成的，而低血压则归咎于低血容量以及由肾功不良构成的酸中毒；

（3）因为有静脉通路,主张停用三天抗凝药后改用肝素钠0 .5mg/kg体重，q10h iv

（4）其它医治依据上述剖析酌情处理。