手外科 手外科领域前沿进展

(原标题:手外科 手外科领域前沿进展)

本前沿发展来自 2013 年美国手外科学会（ASSH）、美国手外科协会（AAHS）和美国骨科医师学会（AAOS）年会的会议文章，不包含广泛观念、肩肘及一般微创外科观念。

伤口

桡骨远端骨折最新的医治趋势是确定钢板医治。AAOS 上的一篇文章作者用 Meta 剖析比较了表里固定医治后的前臂肩手残疾评分（DASH）。共回忆了 4 篇论文，298 例患者，成果提示内固定能改进评分。

可是其他的研讨却得出不同的定论。一项随机实验比较了 102 例患者非桥接外固定和确定钢板固定术后功用，提示外固定更佳。还有一篇 RCT 研讨比较了 174 例患者桥接外固定和确定钢板固定术后 3、6 和 12 月的 DASH 评分，尽管内固定组在 3 月和 6 月的均匀 DASH 评分较低（p<0.05），可是仅在术后 3 月评分差异有临床改动。

此外，一项 RCT 的 Meta 剖析比较钢板固定和外固定，成果在统计学上有明显差异（p = 0.05），但临床并无明显性差异。

三点能够协助咱们了解。

榜首，研讨显现桡骨远端骨折内固定能够加速患者愈合，可是和外固定术比较，功用康复并无改进。

第二，研讨提醒了外科医师着眼于解剖复位桡骨远端骨折改进功用预后的观念或许是过错的。一项长时间研讨（骨折后 2-12 年）260 例桡骨远端骨折患者的线性回归剖析提示：解剖学要素只是只能解说 11% 的临床预后变异，剩下的原因则是由于患者本身的变异性。

第三，由于宣布偏倚，部分研讨成果或许并没有得到宣布，导致定论呈现偏倚。

当患者承受骨折手术时，一般以为要到达痛苦操控一般需求运用阿片类药物。可是，一项 59 例患者的研讨选用单种形式办理，包含术前关于痛苦的咨询，术前口服对乙酰氨基酚和塞来昔布，切开前利多卡因阻滞，术中布比卡因阻滞，术后口服对乙酰氨基酚和塞来昔布，然后根据需求选用氢可酮-对乙酰氨基酚，术后电话回访以及榜首次随访时对痛苦办理有用性的点评。选用这种形式，低于 30% 的患者没有选用任何麻醉。此研讨强调了好的痛苦办理包含引导、部分麻醉和预订的非麻醉性镇痛药与麻醉性痛苦办理相同有用。

桡骨远端骨折常被以为是骨质疏松症的前哨事情。女人的脆性骨折的概念正在广泛被承受，可是男性的相关性却并不清楚。这个观念是来自 ASSH 的一篇报导，回忆性研讨了 95 名男性和 344 名女人、超越 50 岁并伴有桡骨远端骨折的患者，其间超越一半的女人和 18% 的男性，承受了经过两层 X 线吸光测定法测定骨质疏松，两组确诊为骨质疏松症的比率却类似，男性 18%，女人 25%。作者主张男性和女人在 50 岁今后都应该将桡骨远端骨折作为骨质疏松症危险要素。

手移植

手移植正在遍及在全世界内被承受，可是病例数仍旧很少，大多数报导只要近期效果。最近的一项来自我国的 12 例患者 15 只手移植报导，远期随访后效果并欠安。榜首年，15 只手悉数存活，可是长时间随访了 5-15 年，只要 1/8 的手坚持了生机，其他的终究都由于缓慢排挤反响或许由于患者没有坚持服用免疫抑制药物而截肢。作者主张进行经过缜密的移植前心思点评、考虑经济压力和术后多专科的支撑，来改进手移植的长时间生计。

肌腱损害

多年来手部屈肌腱修正的效果现已得到改进，得益于改进的外科技能和更好的康复医治。传统观念：为了减轻肌肉对修正的压力，屈肌腱损害后腕部要被夹板固定在委曲位。一篇来自 ASSH 的文章比较了屈肌腱夹板固定或不固定腕关节的术式。戴夹板后鼓舞患者进行被迫和自动的手指活动训练。在损害后 6 周和 12 周，短夹板固定组在指间关节活动上明显较好，在 12 周活动更好，约 10°。肌腱开裂率两组近似。根据此研讨，当遇到手指屈肌腱撕裂时，有理由改动腕部夹板固定的传统形式。

腕管综合征

腕管综合征依然是迄今为止最常见手外科问题和文献报导常见的焦点。一篇题为「复发性继续腕管综合征效果的体系总述」比较了重复手术减压后伴或不随同某种皮瓣的嵌入，共归入了 23 篇文献，总体上，皮瓣组关于症状的改进技高一筹（86%，95%CI：0.75-0.96）。可是漏斗图却激烈提示宣布偏倚存在，杂志倾向与宣布皮瓣手术成果阳性的研讨而不是减压手术阳性的研讨。

AAOS 的一篇文章提出了电反响确诊研讨是否有助于腕管综合征办理的问题。从前的研讨提示，尽管这类办法与更好的临床效果有关，可是电诊法却与更好的确诊不相关。一项新的研讨成果，共 127 例患者，显现电诊法的使用导致了 19% 的临床方案重要改动，底子原因是这项检验显现了疾病比开始估量的要更轻；或许是另一种原因，比方潜在神经病或神经根病的存在。未做检验的终究 85% 做了手术，做了检验的只要 72% 做了手术。

终究腕管松解后什么才是最合适的术后办理形式？这个问题是有争议的，有些外科医师更偏重于固定，别的一些则以为前期活动更好，还有其他观念，如特别训练或医治、激光医治或电疗。最近一项体系总述，归入 20 篇 RCT 文献，提示这些干涉都没有重要的临床差异性。尽管其间的一些办法有细小的改动，但研讨者一起声明研讨质量越高，明显性差异的几率就越小。

关节炎和其他非伤口性疾病

拇指腱鞘炎终究是不是一种作业相关的疾病？在一篇最新的文章中，作者针对 80 篇宣布的该主题的文章，使用 Hill 原则作盛行病学因果关系点评。终究作者做出了定论，根据现有依据，拇指腱鞘炎并不是作业相关的疾病。

近节指间（PIP）关节炎不断应战手外科医师。临床医治有两种挑选：手指活动生硬但安稳；手指能活动但不安稳，怎么挑选是个难题，特别是在食指中。传统以为关节固定术是首选，可是新的植入物规划现已供给了安稳和活动度统筹的或许。

那么临床表现怎么？在 AAHS 的一项研讨里，报导了 81 例食指 PIP 关节炎的手术成果。13 例患者承受了关节固定术，68 例则行了关节成形（置换）术。关节固定组的力气取得更多、痛苦更小、再次手术率为 15%；关节成形术组术后的指间关节活动并没有得到改进，再次手术率为 32%。作者以为关节固定术手术效果更好和更牢靠。

另一篇来自 AAOS 的文章，重视 PIP 关节成形术术后鹅颈变形的医治。这儿，研讨者得到了更好的成果。研讨者经过重建指浅屈肌腱的滑动性来纠正变形，证明效果杰出，尽管终究活动范围只要 40°。

与 PIP 关节（手指的中部关节）比较，拇指的中部关节（掌指关节 MCP）争议好像被处理了，即最常见的引荐为关节固定术。可是，这个传统观念也带来了问题。

一项新陈述称 46 例患有拇指 MCP 退行性或伤口后关节炎的患者，均匀随访 4 年，DASH 评分被用于点评效果。风趣的是，37 例患者陈述了日常活动的困难，12 例懊悔做关节固定术，尤其是年青患者。作者以为外科医师术前应该慎重考虑这种观念的局限性，防止患者术后懊悔。

最常医治的手部关节炎为腕掌（CMC）关节。可是该关节炎确诊后一定要实施手术吗？最近的一项研讨宣称外科手术并非必需。作者重视了 2321 例桡骨远端骨折患者的手部印象学材料，关节在印象学上的退变在 70 岁以上患者中简直悉数存在，其间一半的改动是严峻的。可是，在这些患者中，只是 3 例有严峻症状有必要承受手术，提示更多的患者习惯了关节炎，不需承受手术。风趣的是，这 1% 有必要手术的患者到底有什么不同？

尽管 CMC 关节炎中仅有小部分需求手术医治，这种病的盛行却意味着许多患者仍旧会承受手术。关于手术的效果，强有力的依据支撑最简略过程，即大多角骨切除术的观念，而不去做进一步的重建。可是，一项来源于弗罗里达州门诊手术数据库的研讨显现，90% 的手术过程包含了韧带的重建。并且其它如今的医治也与循证医学引荐的并不契合。

另一个常见的手部问题是腕背腱鞘囊肿，该病的病因现在仍不清晰。一项有意思的病例对照研讨，来自 ASSH， 共 66 例症状性腱鞘囊肿患者，比较于年纪和性别匹配的正常对照组，韧带松懈率高了 2 倍（28% vs 12%）。舟骨移动（Watson）实验在囊肿组有 25% 阳性，而对照组仅 1%。这个信息在主张腱鞘囊肿患者时或许是有用的，假如患者有韧带松懈或阳性舟骨移动实验，预后或许包含症状复发继续的危险添加。

小儿手部问题

一项拇指和食指发育不全的研讨，术前捏的功用被界说为缺失，术后康复到年纪适当正常力度的 30%。可是灵敏度选用 Jebsen-Taylor 手实验丈量，成果依然反常。这些数据或许对患者和他们的家庭来设定手术期望值是有用的。

另一项研讨，来自 ASSH，比较了肌腱转位和肉毒素打针在医治上肢脑瘫的预后，随机分配了 38 名儿童志愿者承受尺侧腕屈肌-桡侧腕短伸肌转位、旋前圆肌松懈和拇长伸肌改道。随访一年。手术患者在功用评分中有明显性改进（p<0.05）。作者以为尽管肉毒素打针都是有用的，但外科手术仍旧是一个重要和有利的挑选。

终究，一个有意思的来自 AAHS 的研讨发现，先天性委曲挛缩常常影响手部的尺侧。在这种景象下，手术的效果存在争议，尤其是伴有 PIP 关节骨变形存在时。8 例骨骼未成熟的 16 个手指随访均匀 17 个月，提示骨变形并不应该作为骨骼发育未成熟的扳机指患者的手术禁忌症。