胃癌诊疗指南2018 NCCN 胃癌指南（2015v3）解读

(原标题:胃癌诊疗指南2018 NCCN 胃癌指南（2015v3）解读)

本年 3 月美国国家归纳癌症网络（NCCN）发布了 2015 年第 3 版《NCCN 胃癌临床实践攻略》（以下简称攻略），比较于 2015 年第 2 版，内容改变不多。在内容上，比照 2014 年第 1 版比较，攻略在胃癌的遗传危险评价、手术、化疗、放疗等方面进行了重要更新。

胃癌遗传危险评价

遗传危险评价是 NCCN 攻略自 2014 年新增的内容，也是整个 NCCN 攻略体系中最重要的更新之一。这也是 NCCN 攻略从肿瘤医治到肿瘤防备的一大改变，在继乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌之后，在胃癌领域也开端表现肿瘤「防」与「治」结合的理念。2015 年版，攻略再次对这部分内容进行大篇幅的更改，以便更好的评价危险。虽然大部分胃癌都是发出的，但据估计仍有 5%～10% 的患者有宗族要素且 3%～5% 与遗传性癌症倾向归纳征相关。

遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传归纳征，其特色是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。有 30%-50% 的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因 CDH1 的种系骤变。

确诊胃癌时的平均年纪为 37 岁，而男性与女人在 80 岁之前患胃癌的危险分别为 67% 和 83%，CDH1 骤变还与易患女人小叶乳腺癌相关。

关于 HDGC 尚没有安全且有用的内镜监测办法，相反，现在的根据标明内镜或许不能精确检测出弥漫性胃癌的前期病变。

关于 18-40 岁的有 HDGC 宗族史且存在种系 CDH1 骤变的无症状患者引荐行防备性胃切除（不需求 D2 淋巴结打扫）。

关于 18 岁之前的患者不引荐行防备性胃切除，可是假如其家庭成员有人 25 岁之前患胃癌，也可考虑对其行防备手术。在胃切除术前需惯例进行内镜下多点随机活检。

关于回绝手术但存在 CDH1 骤变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机活检。

Lynch 归纳征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常染色体显性遗传归纳征，特色是发病年纪较早, 多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。该归纳征由四个错配修复（MMR）基因中（MLH1、MSH2、MSH6 及 PMS2）任何基因的骤变所引起。最近发现, 上皮细胞粘附分子 (EPCAM) 基因的确与 Lynch 归纳征有关。胃癌是 Lynch 归纳征中第二常见的肠外肿瘤（仅次于子宫内膜癌），有 1%～13% 的 Lynch 归纳征患者患有胃癌，且发病年纪较早，并以肠型为主。

年少型息肉症（JPS）是一种稀有的常染色体显性遗传归纳征，特色是青少年胃肠道多发息肉并添加患消化道癌症的危险。该归纳征由 SMAD4 或许 BMPR1A 基因的种系骤变所引起。JPS 终身患消化道癌症的危险从 9%～50% 不等，因基因变异的类型不同而改变。最近发现, 上皮细胞粘附分子 (EPCAM) 基因的确与 Lynch 归纳征有关。

存在胃息肉的 JPS 患者终身患胃癌的危险为 21%。Peutz-Jephers 归纳征（PJS）是一种由抑癌基因 STK11/LKB1 种系骤变引起常染色体显性遗传性疾病，约有 30%～80% 的患者存在 STK11/LKB1 骤变。该归纳征以胃肠道息肉和皮肤粘膜色素冷静为首要临床表现，并具有高度胃肠癌易理性。PJS 患者的终身患胃癌的危险为 29%。

2015 年的攻略，还在监测引荐的归纳征中新增了宗族性腺瘤性息肉病（FAP），没有清晰的根据支撑胃息肉患者需求进行 FAP 的筛查。可是，由于 FAP 患者会添加发作十二指肠癌危险，所以，行十二指肠镜查看的一起可行胃查看。

手术医治

NCCN 攻略关于胃癌的手术描绘，一向不多，2015 年版的攻略也没有显着的更新，甚至在攻略上关于手术规划描绘有些滞后。

NCCN 攻略引用了日本胃癌医治规约的淋巴结分组分站，根据胃切除术时淋巴结打扫规划，能够分为 D0，D1 和 D2。

D0 切除指 N1 站淋巴结没有得到彻底打扫。

D1 切除是指将劳累的近端胃、远端胃或全胃切除（远端或全体切除），并包含大、小网膜淋巴结（包含了贲门右、贲门左淋巴结，胃小弯、胃大弯，幽门上、幽门下淋巴结）。

D2 切除则是 D1 切除的基础上，还要求切除胃左血管旁淋巴结、肝总动脉旁、腹腔干、脾门和脾动脉旁淋巴结打扫。

2015  年版《攻略》在外科手术医治上从头规范了「不行彻底治愈性切除的规范」：

1.  局域发展期胃癌，印象学查看高度置疑或经活检证明的肿瘤侵略肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结；肿瘤侵略或包绕首要大血管（脾血管在外）。

2. 远处搬运或腹膜栽培（包含腹水掉落细胞阳性）。

2015  年版攻略去除「淋巴结第 3  站和第 4  站（N3、N4）」的概念，由于在 2015 年版《攻略》中把远处的阳性淋巴结（N3 和 N4  淋巴结搬运）以为是肿瘤的远处搬运，不属于局域发展的领域。

可是，2015 版攻略仍把第 7 组淋巴结归于 D2 打扫规划，其实日本胃癌医治规约早在 2010 年的第三版就现已将其归为 D1 的打扫规划。而关于胃上部癌，在 2015 年发布的第四版日本胃癌医治规约关于第 10 组脾门淋巴结也不在要求打扫，而 NCCN 攻略依旧沿用了之前的规范。因而，手术的打扫规划，根据我国的胃癌发病特色，临床上或许更多的参阅日本胃癌医治规约。

腹腔镜切除术现在在国内现已逐渐展开，关于胃癌患者，它比其他开腹手术有更多重要的优势（术中出血少，术后痛苦轻，康复快，肠道功用康复早以及患者住院时刻缩短）。

Huscher 等进行了一项前瞻性随机研讨，比较 59 例远端胃癌患者进行腹腔镜切除术或胃次全切除术的前期和 5 年的临床成果。两种方法的手术死亡率分别为 3.3% 和 6.7%，5 年总生存率分别为 58.9% 和 55.7%，无病生存率分别为 57.3% 和 54.8%，因而以为虽然未达显着性差异，腹腔镜切除术仍是优于开腹手术。可是，进一步断定腹腔镜切除术在胃癌医治中的位置仍需更大规划的随机临床研讨。

体系医治

2015  年版《攻略》关于全身医治的准则删除了以下内容：关于局限性食管胃或胃贲门腺癌，应首选术前化放疗；术前化疗作为体系医治的一个可选方案，但不作为首选。根据最近宣布的一些重要临床研讨的成果，2015  年版攻略关于搬运性或部分晚期胃癌的化疗方案部分做了很多的修正。

1. 一线医治

另一项由法国研讨组掌管的随机 III 期试验中，比较了晚期或搬运性胃及 EGJ 腺癌患者中联用氟尿嘧啶、亚叶酸和伊立替康（FOLFIRI）方案和 ECF 方案作为初始医治的效果成果宣布后，使「氟尿嘧啶联合伊立替康」医治，根据水平从 2A  级升至为 1  级。在这项研讨中，416 例患者（65% 为胃腺癌，33% 为 EGJ 腺癌）被随机分为 FOLFIRI 组和 ECF 组。

在 31 个月的中位随访后发现 FOLFIRI 组的 TTF 显着善于 ECX。二组的中位 PFS、中位 OS 以及有用率均无差异。由于 FOLFIRI 方案有更少的毒性反应和更好的耐受性，因而 NCCN 专家组以为能够挑选 FOLFIRI 方案作为晚期胃癌患者的一线医治。

2. 二线医治

二线医治方案攻略把「雷莫芦单抗+紫杉醇」作为首选方案进行引荐，根据水平为 1  级。这首要是根据 RAINBOW 研讨成果作了更新。RAINBOW 研讨发现，关于一线医治后的晚期胃癌或 EGJ 癌患者，雷莫芦单抗联合紫杉醇较安慰剂联合紫杉醇比较，有更好的 OS、PFS 及 ORR。

根据随机准则，共归入 665 例受试者，其间，330 例患者承受雷莫芦单抗联合紫杉醇医治，335 例患者承受安慰剂联合紫杉醇医治。成果闪现雷莫芦单抗联合紫杉醇组患者的中位生存期显着高于安慰剂联合紫杉醇组。两组的中位 PFS 分别为 4.4 月和 2.86 月，而 ORR 则为 28% 及 16%。联合医治组中性粒细胞削减和高血压的不良事情发作率较高。

除此之外，一些单药医治方案包含多西紫杉醇、紫杉醇、伊立替康，根据水平从 2A  级升至为 1 级。均由于最近的一些 II 或 III 期临床成果发布，做了根据等级的调整，使得临床医治根据愈加足够。

3. 放疗

放疗（术前、术后或姑息性）是胃癌医治中的重要的一部分。2015 年版攻略对该部分进行修正，但总体上改变不大。攻略引荐患者最好选用仰卧姿态进行医治，由于这样设备比较稳定并且重复性较好，而固定化设备的运用也要求较高的可重复性。专家组引荐运用 CT 模仿定位及三维适形放疗，重要器官需求下降剂量时引荐 IMRT。放射方案关于削减重要器官（如肝脏、肾脏、脊髓、心脏，尤其是左心室和肺）遭到的不必要的放射剂量尤为重要。

小结

2015 年版的攻略做了许多重要的更改，能够看得出胃癌的医治越来越规范化，一起现代医学的个体化医治理念也在逐渐闪现。虽然攻略并非一无是处，但每一项更改的背面都是一项项临床研讨的成果发布，全球的胃癌研讨者做了很多的作业。现在，国内的胃癌临床研讨也在广泛展开，胃癌临床研讨的重心在逐渐从西方向东方搬运，信任在不久的未来，来自我国的研讨也将不断的改写胃癌攻略。