胃肠间质瘤靶向药物 胃肠间质瘤靶向治疗的影像学评效：共识解读及待解决问题

胃肠间质瘤靶向药物 胃肠间质瘤靶向治疗的影像学评效：共识解读及待解决问题

(原标题:胃肠间质瘤靶向药物 胃肠间质瘤靶向治疗的影像学评效：共识解读及待解决问题)

张晓鹏：医学博士、主任医师、教授、博士生导师。现任北京大学肿瘤医院副院长、医学印象科主任，兼任我国抗癌协会肿瘤印象专业委员会主任委员、中华放射学会腹部学组组长、中华医学会放射学分会委员等职务。

印象学因其无创、点评客观、操作简洁的优势，一直是点评胃肠间质瘤（GIST）靶向医治作用的首要手法。跟着靶向医治新药物的开发及个体化医治标准化要求的进步，印象学评效办法正逐渐由单一径线向形状功用偏重、多目标多参数联合的多元化方向开展。近年来，GIST靶向医治印象学评效范畴相继涌现出多种新观念和新办法，包含新近推出的Choi标准及正电子发射体层拍摄（PET）和磁共振成像（MRI）。本文要点针对现在GIST靶向医治印象学评效范畴的一致进行解读，并针对有待处理的问题进行讨论。

现在使用的RECIST标准

CT具有操作简洁方便、图画特征相对简略易读的特色，是现在GIST靶向医治评效的最常用手法。而现在临床使用（包含临床实验评效要求使用）的标准首要仍是实体瘤作用点评标准（RECIST），该标准以＞1cm靶病灶长径缩小＞30%为判别医治后缓解的标准，相对客观且操作简洁。跟着刚刚发布的第1.1版RECIST将丈量靶病灶数目由10个缩减到5个，临床操作流程得到进一步简化。

可是，GIST靶向医治有用者安排成分改动往往较早且体现形式多样，可所以出血、坏死、囊变及黏液变等，且体积缩小不明显，乃至因为出血、囊变而增大。而RECIST只是考虑了体积要素，无法反映GIST医治前期的安排成分改动，导致在评效过程中或许呈现误差。很多研讨已客观证明，RECIST与GIST靶向医治预后的相关性较差。

新近推出的Choi标准

Choi等于2007年提出归入CT值的观念，以更客观地反映GIST医治后的安排学改动，并提出以长径缩小≥10%或CT值下降≥15%作为医治缓解标准（下表）。该标准在必定程度上处理了RECIST评效禁绝的问题，现在已在研讨范畴达到开始一致。

在这一理念的带动下，近年来针对靶向医治的各种印象学联合标准纷繁出台，包含mRECIST标准[扫除坏死成分仅丈量强化的肿瘤部分，由北美放射学会（RSNA）2010年拟定]、mChoi标准（长径缩小≥10%且CT值下降≥15%）、SACT标准（长径缩小≥20%或长径缩小≥10%且50%以上靶病灶CT值下降≥20Hu或＞1个靶病灶CT值下降≥40Hu）、MASS标准（长径缩小≥20%或≥1个靶病灶呈现＞50%的中心坏死或CT值下降≥40Hu）等等。

2009年欧洲癌症研讨与医治安排、意大利肉瘤协作组和澳大利亚胃肠实验安排（EORTC、ISG、AGITG）经过一组对GIST患者的多中心随访研讨，拟定了新的联合标准，将GIST作用归类为有用组（肿瘤体积缩小＞10%）、无改变组（肿瘤体积改变介于缩小10%与增大20%之间）及无效组（体积增大≥20%、新发病灶或临床发展），并提出“无发展即为获益”的思维。

鉴于Choi标准现在仍处于多中心临床验证阶段，主张在使用时结合详细病例的实际状况。尤其是关于囊变明显而体积增大的病例（图1），主张活跃归入Choi标准，一起恰当缩短复查评效距离，承认医治缓解的作用。如遇特殊状况无法简略断定作用，可缩短复查周期以进一步清晰。因为涉及到CT值的丈量，在使用Choi标准时应留意以下两点：①须留意扫描及丈量时相的一致性，应在静脉期进行CT值丈量，以扫除增强时相不一致对CT值的影响；②丈量时应选用边际勾勒的办法归入肿瘤全体（包含囊变部分），以尽或许反映癌肿全体的改变。

图1A.GIST医治前，腹膜多发高强化结节、肿块；B.医治后3个月，原结节明显囊变,活性成分根本消失，长径增大2.4倍，按RECIST标准点评为发展，CT值下降54%，而按Choi标准点评为好转。

评效流程的一致

标准的查看手法和流程是客观评效的条件。一致中清晰规则了扫描规模（膈顶至盆底）、查看前处置（禁食禁水、空腔脏器的充盈、低张）及扫描参数（增强时相、扫描层厚）等。关于检测时刻，一致规则，中高危患者（肿瘤＞5cm，核分裂象＞5/50高倍镜视界）医治后每3个月复查并持续3年，尔后每6个月复查并持续至第5年；低危患者（肿瘤＜5cm，核分裂象＜5/50高倍镜视界）则每6个月复查持续至第5年。关于随访过程中呈现疑似发展或新灶而不能清晰判别的患者，可缩短复查周期、短期随访以协助处理。

病变发展的判别

在判别GIST发展时，除了体积增大和新发病灶，还应留意区分以下两个GIST特有的征象：①在适当数量发展病例中前期肿瘤体积并无改变，而是在原有实性或囊性灶的基础上呈现新的反常高强化结节灶，命名为块中结节或囊中结节。追寻调查及病理对照研讨标明，此类结节为新发的活性病灶，是GIST病变发展的一种共同方法。②关于在GIST靶向医治印象学监测过程中发现的肝内新发低密度病灶，但患者临床症状好转，在持续原医治的基础上接连随访病灶无改变或缩小消失，估测是之前肝内无法为印象检出的亚临床结节或强化搬运灶对医治起反响后发作囊变所造成的，而非真实的新发搬运灶，不能以为发展。临床遇到此种状况时应细心鉴别，必要时可短期内印象学随诊，不宜急于作出病变发展的定论，避免得出与真实状况相反的评效成果，贻误医治机遇。