胃癌的诊断与治疗 胃癌的诊断与治疗最新综述

胃癌的诊断与治疗 胃癌的诊断与治疗最新综述

(原标题:胃癌的诊断与治疗 胃癌的诊断与治疗最新综述)

全球规模内胃癌的死亡率很高，其间男性约为14.3/10万，女人约为6.9/10万，男性高于女人。胃癌的发病率有显着的地域差异：东亚、东欧和南美最高，非洲南北部最低。晚期胃癌可搬运至肝、胰腺、大网膜、食管、胆管以及淋巴结的部位，医治作用较差，因而前期确诊至关重要。本文首要总述了胃癌的防备、前期确诊与医治等方面的问题。

全球胃癌发病率分布图

胃癌指源自胃粘膜（腺癌）、胃壁结缔安排（胃肠间质瘤），神经内分泌安排（类癌）或淋巴安排（淋巴瘤）的恶性肿瘤，本总述首要叙述的是胃腺癌（占胃恶性肿瘤>90%），依据其大体形状可分为：息肉型、溃疡型、充满滋润型（革囊胃）。

胃癌的危险要素

据美国发布的陈述， 2011年全世界估量有99万胃癌新患者（其间男性为64万，女人为35万），首要发病年纪在60-84岁。男性中，胃癌的发病率仅次于肺癌、前列腺癌和结直肠癌，占第四位。在女人中，胃癌的发病率居第五位，排在乳腺癌，宫颈癌、结直肠癌和肺癌之后。

2006年至2008年期间胃癌发病率下降，一部分与幽门螺杆菌感染和吸烟人数下降有关，另一部分与冰箱的遍及后，新鲜蔬菜水果摄入添加、腌制食物和罐头摄入削减有关。

HP感染是胃癌最首要的危险要素。全球规模内大约20亿人感染HP，其间约100万将开展为胃癌。一项荟萃剖析成果标明，HP感染使胃癌的发病率显着进步。除了HP感染外，性别、遗传、睡觉严峻不足、饮食无规律、工作和心理压力过大等都可导致胃癌的发病率添加。

饮食结构不合理、环境污染严峻等要素会损坏胃肠道的正常功用，严峻损害胃黏膜，导致胃炎、胃溃疡等疾病，添加癌变几率。近期有研讨标明，恶性贫血也会添加胃癌的发病率。

胃癌的确诊

体征

胃癌的症状往往不是很典型，这使得确诊有些困难。来自美国国家癌症研讨所的数据标明，年纪在60-84岁的男性患者，假如有上腹部痛苦和体重减轻等症状，高度考虑胃癌。胃癌的患者很少有厌恶、吞咽困难（近端和胃食管接壤性肿瘤）和黑便等症状，教科书中的Virchow淋巴结和Sister Mary Joseph’s结节在初诊时很少见到。假如患者有以下症状，留意可能是胃癌：

新发的消化不良（>55岁患者）；

上消化道肿瘤宗族史；

体重减轻；

消化道出血；

进行性吞咽困难；

吞咽痛苦；

不能解说的缺铁性贫血；

持续性吐逆；

上腹部肿块或淋巴结肿大；

黄疸。

2011年英国胃肠病学会主张假如患者年纪大于55岁，且有上述症状的应行上消化道内镜查看。胃镜假如发现有溃疡、肿块或黏膜等的改动应立即转至胃肠外科进行诊治。

确诊

英国攻略主张对疑似胃癌患者，至少要进行6个部位的肿块活检，假如活检成果为可疑阳性，应再次活检。病理活检包含HER2/neu的免疫组化，该基因可在部分胃癌中表达。假如该基因阳性，可用一些靶向药物医治。

分期

跟着印象技能的开展，胃癌分期也愈加精确。一项荟萃剖析成果标明，超声内镜下胃癌原发肿瘤确诊的敏感度和特异度分别为86%、91%；区域淋巴结搬运确诊的敏感度和特异度分别为69%、84%；超声内镜在确诊胃癌是否有粘膜侵略有必定局限性。因而，现在英国攻略主张其只用于胃食管接壤处肿瘤和部分胃癌的确诊。

腹部CT在胃癌肝搬运确诊的敏感度和特异度分别为74%、99%，腹膜搬运的敏感度和特异度分别为33%、99%。近端食管或胃食管接壤处胃癌患者主张做胸部CT。近年来，PET-CT查看越来越多的运用于胃癌的确诊。

美国癌症联合会（AJCC）胃癌TNM分期

腹腔镜查看

假如印象学查看阴性，能够考虑腹腔镜活检，由于直径<5mm的腹膜微搬运病灶印象学查看很难看到；腹腔镜还能够对腹腔可疑病灶进行活检，进步胃癌的确诊率。一项对511例患者进行的回忆性剖析成果标明，腹腔镜分期可改动28%患者的医治挑选，这些患者既往现已承受过CT或超声内镜查看。

晚期溃疡性胃癌内镜查看

医治的挑选

关于侵袭性胃癌患者进行较具体的肿瘤分期与术前评价至关重要。部分侵略（T4）或已有远处搬运患者一般不适合进行彻底治好性医治。患者的健康一般由身体状况，生理年纪与是否有并发症归纳决议，而这些目标能够经过肺功用和心肺运动实验客观反响。终究的医治计划往往需求归纳外科医师、放射科医师、病理科医师和肿瘤科医师的定见进行挑选，医治计划决议后还需与患者充沛交流，争夺得到患者的信赖。

彻底治好性切除术

现在英国和美国的攻略主张，关于IA期患者能够挑选彻底治好性切除术，关于II-III期患者能够先放疗，然后再行彻底治好性切除术。手术切除的程度一般取决于肿瘤的方位。尽管攻略引荐近端胃癌应行全胃切除术，但多中心的随机对照研讨发现，远端胃癌患者承受胃大部切除术与其生存率相似。

手术过程中淋巴结打扫的规模是个关键问题。尽管D2淋巴结打扫前期的发病率和死亡率较高，但现在的随机对照研讨仍支撑进行D2淋巴结打扫术，由于与D1淋巴结打扫比较，D2淋巴结打扫的部分复发率和癌症相关死亡率较低。现在大部分医院依然选用改进的D2淋巴结打扫术（保存脾脏）。

尽管承受腹腔镜手术的患者痛苦减轻，术中失血较少，术后相关并发症也较低，但随机对照研讨标明，腹腔镜下胃大部分切除术与开腹手术，患者的长时刻生存率无显着差异。一项归入827例患者的前瞻性研讨成果标明，与腹腔镜下胃大部切除术比较，机器人辅佐的胃大部切除术手术时刻更短并能改进患者预后。局限于粘膜基层、直径<2cm的前期胃癌患者（T1a期），假如未呈现溃疡或累及淋巴管，可仅承受粘膜切除术。

辅佐医治

术前辅佐化疗或术后针对有微搬运的患者进行辅佐化疗都能够改进预后。MAGIC（Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy）临床研讨共归入503例可切除的胃腺癌、胃食管接壤处肿瘤、或下食管腺癌患者，這些患者随机承受仅手术医治或在术前联合化疗（表柔比星、顺铂、5-氟尿嘧啶ECF）。

随访4年，术前联合化疗组患者的5年生存率为36%，仅承受手术医治组患者5年存活率为23%，低于术前联合化疗组。该研讨成果标明，关于II期胃癌患者，辅佐化疗可使患者获益。该计划现在已成为可切除胃癌的规范医治计划。

其他研讨成果标明，奥沙利铂替代顺铂，口服的卡培他滨替代5-氟尿嘧啶相同取得了令人满意的作用，这些药物现在已广泛运用。在化疗的基础上辅佐放疗相同可使患者获益。化疗的过程中，患者可能会呈现乏力，厌恶，吐逆，掉发，神经病变等副作用。中性粒细胞削减导致的败血症可危及生命，但症状有时只是表现为发热，临床工作中对这种状况应分外留意。

姑息医治

超越一半的胃癌患者是无法治好的，需求进行姑息医治。姑息医治的意图首要是防备或减轻患者症状，如出血，梗阻，痛苦，厌恶吐逆等，改进患者日子质量。多学科归纳医治时尤其要考虑这一点，依据患者的身体状况前期进行姑息医治。

晚期胃癌患者的医治

化疗可进步搬运性胃癌患者的日子质量。在英国，最常用的化疗药物包含：表柔比星，顺铂和5-氟尿嘧啶或其他包含奥沙利铂和卡培他滨的化疗计划。在进行化疗计划的挑选时应考虑患者自己的志愿、患者的身体状况以及化疗所发生的副作用，进行归纳挑选。

约五分之一的胃癌患者有HRE2基因的过表达，靶向医治可使这部分患者获益。ToGA研讨成果标明，曲妥珠单抗联合化疗（顺铂，卡培他滨或5-氟尿嘧啶）可进步患者的中位生存期和总生存期。后来这一计划也成了HRE2基因阳性患者的规范医治计划。

姑息性手术

姑息性胃切除术可改进胃窦部肿瘤患者的梗阻症状，或贲门肿瘤引起的吞咽困难。姑息性手术不只限于胃切除术，关于部分患者，其他姑息性手术相同可进步患者的生存率和日子质量。

医治后的随访

在化疗的过程中需求常常验血惯例监测患者的骨髓造血功用，此外，还需求调查患者的营养状况，例如承受胃近端切除术或全胃切除术的患者Vit12水平往往较低，需求进行恰当弥补。英国大部分医院主张患者前3年每4个月应进行1次胃镜查看，今后每年1次。关于复发的患者，假如能够再次手术，手术切除可使患者获益。

胃癌的防备

关于幽门螺杆菌感染患者，铲除幽门螺杆菌可下降胃癌的发病率。我国最近的一项随机临床实验标明，15年以内的随访，服用奥美拉唑和阿莫斯林2周可使患者的胃癌发病率下降39%，但不能下降胃癌患者的死亡率。吸烟相同能够进步胃癌的发病率，因而，戒烟也是下降胃癌发病率的一种挑选。关于前期胃癌患者，胃镜下切除后承受幽门螺杆菌（兰索拉唑，阿莫西林和克拉霉素）铲除医治可下降异时癌的危险。

展望

新的靶向医治药物现在正在进行临床实验，例如抗血管生成剂贝伐单抗（靶向作用于内皮细胞生长因子）联合化疗医治晚期胃癌的实验现在正在进行。某些小分子医治药物和单抗尽管对胃癌医治的效果甚微，但对了解胃癌发病的分子机制以及辅导未来的医治都很重要。