内分泌病例分析 内分泌疾病诊治与病例分析节选：格雷夫斯（Graves）眼病

内分泌病例分析 内分泌疾病诊治与病例分析节选：格雷夫斯（Graves）眼病

(原标题:内分泌病例分析 内分泌疾病诊治与病例分析节选：格雷夫斯（Graves）眼病)

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Graves眼病（GO），又称甲状腺相关性眼病（TAO）、内排泄突眼、滋润性突眼、甲状腺眼病、免疫性眼眶病、免疫相关性眼病、甲状腺眼眶病、Graves眼眶病等，命名依其病况侧重点不同而存在差异。GO是一种常见的内排泄疾病，在眼科占眼眶病20％ ，成为首要致盲原因之一。

【病理生理】

GO或许开端由于T淋巴细胞在甲状腺及眼眶部位与一种或是多种抗体发作本身免疫反响，然后触发一系列改动，如细胞因子的开释。这些细胞因子影响眼眶成纤维细胞、脂肪安排增生，以及成纤维细胞排泄亲水性的葡糖氨基聚糖类，这些都促进了眼病的发作。此外，B细胞参加了抗原呈递及本身抗体生成的进程，促甲状腺激素（TSH）受体、胰岛素样生长因子1受体或许充当了本身抗原的人物。现在以为环境要素对突眼的发作开展也起着重要的作用，但关于基因易理性方面知之甚少。

【临床体现】

1. 与甲亢的联系  甲亢不是GO的必备条件，少量患者（＜10%的患者）甲功正常或减低）。50%的Graves'病（GD）会并发眼病。

2. 常见体现  突眼，眼睑挛缩、结膜充血水肿，眼外肌功用障碍引起的眼球活动受限、复视等，角膜露出引起的畏光、流泪、沙砾感、痛苦等，这些都会影响到日常日子。

3. 严峻体现  其间3～5%患者因甲状腺功用障碍引发视神经功用障碍而影响视力。

4. 病况的改动  GO处所以一个改动的进程，可体现为逐步恶化、坚持不变或是天然好转。现在以为GO在开端1～2年为炎症阶段，尔后逐步进入渠道期或称为安稳时，终究进入停止期。

【疾病评价】

1.GO眼部病变分级（表3-3）

【确诊依据】

1．症状体征  一般双眼，也能够不对称或是单眼发作，这些症状常常随同甲亢发作，但也可先于甲亢或是甲亢之后发作。关于典型病例易于确诊，可是关于甲功正常、单侧眼征的患者确诊仍是有必定难度。

2. 实验室查看  伴甲亢的G0患者可有甲状腺激素（TH）及促甲状腺激素（TSH）水平的反常。促甲状腺素受体抗体（TRAb）对GO有必定的特异性和敏理性。TRAb查看有助于确诊。

3．印象学查看  包含球后B超、眼眶部CT及MRI等。GO眼眶印象学特色：眼外肌梭形肥壮（肌腱相对削减），眶内纤维脂肪安排增多；后期增生肥壮的肌肉可压榨附近安排，如眶尖部的视神经等。

【辨别确诊】

关于单侧或双侧突眼，以及眼外肌肿胀的病例需求同以下疾病辨别：

1. 眶内肿瘤  眶内肿瘤多属实质性占位病变，可致眼压增高、眼球外突，易于GO单侧眼球杰出相混杂。但眶内肿瘤所造成的突眼，一般无上睑肥厚或浮肿，无上睑挛缩，轻压眼球时有实体感，弹性差，而GO所造成的突眼，属软安排肿胀，压榨眼球时，有必定弹性感。此外，GO常伴甲亢，必要时可做B超、CT、MRI扫描清晰确诊。

2. 急性结膜炎  可引起睑结膜充血、水肿、畏光、流泪、异物感等，易于前期或急性活动期GO相混杂。但急性结膜炎无上睑挛缩、无眼球杰出，属外眼疾病，CT或MRI无眼外肌增粗，且医治后易康复。

3. 炎性假瘤  可引起眼球杰出，多为单侧，睑结膜充血、水肿及眼球运动障碍等，且CT发现眼外肌增粗，易与GO混杂。但炎性假瘤眶缘或许有肿物，一般无上睑挛缩；血IgM增高、抗核抗体（ANA）阳性，可查见平滑肌抗体；一般不伴甲亢；CT扫描，可见眼外肌肌腹、肌腱均增大。而GO眼外肌为梭形肿大，肌腱无增大。此外炎性假瘤球后脂肪内可有密度增高的滋润块状影，形状不规则，鸿沟不整齐，密度不均匀。

【医治计划】

GO医治应该包含内排泄及眼科的医治。适宜的医治依赖于对疾病的全面具体评价。疾病严峻度及活动性的不同决议了GO特异性医治的不同。轻度GO除了给予一些部分医治外（眼药水、膏，墨镜，削减复视的棱镜等），不需求其他相关医治，但这些患者应惯例每3～6月随访一次，由于25%的患者或许从轻度发展为中重度。

1. 危险峻素祛除  有眼病的患者，对眼病晦气的全部危险峻素都应该祛除，如戒烟等。

2. 对症医治  针对患者呈现的眼部异物感，可给与各种人工泪液，关于长时刻运用者应选用不含防腐剂的人工泪液。采纳仰卧位睡觉姿态，升高床头，或是恰当运用小剂量利尿剂能够缓解眶周和眼睑水肿。戴太阳镜可缓解畏光现象。

3. 甲功反常的医治  甲状腺功用反常，包含甲亢及甲减，均应给与纠正。有研讨标明抗甲亢药物能减轻眼病，但抗甲亢药物并不能改动GO病程；131I医治Graves'病，15%患者眼病或许会加剧。131I医治后GO加剧的危险峻素包含吸烟、严峻的甲亢（高T3，≥5nmol/L）、高水平的TRAb、131I医治后未医治的甲减等。强的松防备医治关于大多数甲状腺功用亢进的GO承受131I医治的患者是一个很好的挑选。对伴有高危要素的Graves病患者吸碘医治后1～3天给予口服强的松（初始剂量每千克体重0.3～0.5mg），逐步减量，至3月停用，能够防备眼病发展，减轻GO症状。此外，患者碘医治后2周开端承受左甲状腺素（L-T4，初始剂量50ug/d）医治，与呈现甲减后再加用左甲状腺素比较，能够显着下降GO加剧的危险。关于甲状腺功用亢进的GO患者，药物医治或是甲状腺损坏医治（如手术及碘医治），哪个办法更好，尚无结论。

4. 激素医治

（1）用于要挟视力的甲状腺相关视神经危害的患者  需求当即医治，一般大剂量静脉或口服糖皮质激素。常用1g甲强龙静脉接连用药3天，后续医治依据患者对甲强龙的反响不同而定，假如1～2周后患者症状只要细微改进乃至没有改进，应该当即采纳眶内减压术。小样本的随机对照显现初始医治选用眶内减压术或是静脉运用糖皮质激素，在成果上没有显着差异。

（2）用于中重度、活动性的眼病患者  静脉运用甲强龙4个阶段（500mg，连用3天，4周为一距离），或选用12周静脉注射总剂量4.5g的甲强龙的办法（500mg/周，接连运用6周，继以250mg/周接连运用6周）能显着减轻炎性改动、改进眼球运动。口服大剂量糖皮质激素也是常选用的医治办法之一，如强的松（初始剂量40mg或更多），逐步减量，4～6月停用。研讨以为，静脉运用激素的有用率、耐受性均优于口服，且导致医源性库欣的危险峻低于口服。

（3）副作用  大剂量激素医治有或许会发作严峻的急性肝损害，因而，医治时因监测肝功。现在没有达成对激素医治的一致，一般甲强龙超越8g的医治计划不引荐，口服医治计划作为备选，特别适用于伴有肝病患者。除了肝功反常，还应该监测激素随同的其他方面的副作用，如高血压、高血糖、电解质紊乱、胃肠道不良反响、感染等。

5. 免疫抑制医治  活动期倾向于免疫抑制医治，非活动期则不发起免疫抑制医治。可用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。免疫抑制剂与类固醇、放疗、手术等办法联合，其医治作用更显着，但在临床运用进程中，有必要注重免疫抑制药的细胞毒副作用。

6. 其他药物医治  生长抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽等）用于Graves'眼病医治有用。部分数据显现静脉运用免疫球蛋白也有必定作用。环胞菌素作用不及口服激素医治，但其有助于削减激素用量。部分免疫调节剂药物利，如利妥昔单抗，以及TNF-α抑制剂均对Graves'眼病有用。研讨标明利妥昔单抗医医治效相同于静脉激素医治。

7. 球后放疗  也是有用的医治手法之一，特别是关于眼球活动性受限的患者。有研讨以为球后放疗显功率60%，但对突眼、眼睑挛缩、软安排劳累的改进，作用有限。惯例累积剂量一般每只眼20Gy，在大于2周的时刻熟行10次医治，低累积剂量的放疗（10Gy）或许相同有用。球后放疗与口服激素医治的随机对照研讨标明两者有用率无显着差异。研讨以为二者联合医医治效要优于单一医治。球后医治不运用于35岁以下（放疗的远期致癌效应）、伴有糖尿病视网膜病变、严峻的高血压（放疗或许会伴有视网膜损害）的患者。

8. 外科医治  需求外科医治的GO缺少5%，假如需求两种手术联合医治时，手术的次序为眶减压术首选，其次为斜视矫正术，最终眼睑修正术。外科医治仅适用于长时刻病况安稳的眼病患者。关于严峻影响视力的甲状腺相关性眼病患者，假如大剂量激素医治1～2周，眼部症状未得到显着改进的，应承受眶减压术。关于急性角膜开裂严峻要挟到视力（常常由于严峻突眼及睑裂闭合不全所造成的），部分医治、眼裂缝合无效的情况下，眶减压术证明能够改进露出性的角膜病变。眼病处于不活动期6个月以上才能够考虑外科医治。

【小结】

GO发病及医治中尚有许多不知道及不确定要素，因而缺少相关攻略辅导临床作业。关于每一个GO病例，应该进行全面评价，拟定恰当的个体化医治计划。