加拿大禁止带的药物 ​ACEI 和 ARB 类药物：真的绝对禁止联用吗？

(原标题:加拿大禁止带的药物 ​ACEI 和 ARB 类药物：真的绝对禁止联用吗？)

前不久遇到一个 55 岁男性高血压患者，一般状况较好，无糖尿病、肾功能不全，扫除或许的继发要素后，管床医师给了 3 种降压药物，血压仍未合格，其间药物包含硝苯地平控释片、培哚普利、双氢克尿噻。

了解患者的一般状况后，主张患者调整降压药物为硝苯地平控释片、培托普利、厄贝沙坦氢氯噻嗪片，服用 1 周后患者血压合格降至 140/90 mmHg 以下，随访半年患者血压、肾功、离子状况均在正常规模。

尽管血压等各项目标现已操控正常，患者症状显着缓解，但管床医师仍心有余悸，感觉不当，问其为何不当？

答复：ACEI 与 ARB 制止联用。

诘问：为什么不能联用？

答复：如同有个试验证明联用有害。

的确，一谈到 ACEI 与 ARB 不能联用好像现已形成了知识，连刚入门的医学生都知道，你假如联用是不是这个医师太 low 了，真的是这样吗？真的肯定制止联用？今日跟咱们一起讨论一下 ACEI 与 ARB 是否能联用的论题。

凡事均有因果，提出 ACEI 与 ARB 类药物不能联用首要是根据两个试验，一个是 ONTARGET 试验，另一个是 ALTITUDE 试验。

先说说 ONTARGET 试验，ONTARGET 试验是国际 6 大洲 40 个国家（包含我国）733 个中心参加，共归入 25620 例患者，追寻调查达 56 各月（中位数）的一项前瞻、随机、双盲临床询证医学试验。

该试验用替米沙坦 80 mg/d 和（或）血管严重素转化酶抑制剂 (ACEI) 雷米普利 10md/d 医治中老年心血管疾病高危患者，以比较替米沙坦、雷米普利及两药联合医治对心、脑等靶器官的效果及药物的不良反应。试验首要结尾是心血管疾病逝世、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中及充血性心力衰竭住院；非必须结尾是新发心力衰竭、新发糖尿病、新发心房纤颤、认知才能下降或发呆、肾脏病及血管重建手术。

其首要结论是：对心血管疾病高危患者的心血管维护效果，替米沙坦效果与雷米普利相同，而咳嗽、血管性水肿等不良反应轻；两药联合医医治效并不优于雷米普利单药，且低血压、高血钾等不良反应重。

需求阐明的是，一些专家把 ONTARGET 试验解读为抗高血压范畴的临床试验，实则否则，ONTARGET 试验研讨对象是有心脑血管疾病的或糖尿病的伴有靶器官损害的高危患者，有无高血压并不是该试验当选的条件，所以该试验不能简略推行到一般高血压人群中。

再说 ALTITUDE 试验， ALTITUDE 试验的心血管和肾脏成果 2012 年 11 月 3 日在《新英格兰医学杂志》在线宣布，该试验以阿利吉仑作为肾素-血管严重素-醛固酮体系 (RAAS) 阻滞医治的佐剂，在 2 型糖尿病患者中采用心－肾结尾目标查验其效果。成果显现双阻滞联合用药不只未能使伴有高心血管和肾毒性危险的 2 型糖尿病患者获益，还有或许发生损害。

该试验好像阐明晰双阻滞未必带来更多的优点，可是该试验运用的是肾素阻滞剂阿利吉仑，而该试验也证明阿利吉仑运用会有必定的损害。别的试验所造成的的损害仅为高血钾及肾功能不全加剧。

根据上述试验欧美等药品管理局发布正告：应防止两种在肾素-血管严重素-醛固酮体系（RAS）有独立效果的药物，但也指出这类组合被以为肯定必要时，其运用必须在专家监督下，并紧密监测肾功能、水钠平衡和血压；关于肾功能不全或糖尿病患者，制止联合运用阿利吉仑和 ARB/ACEI。随即我国专家一致根据上述试验及欧美攻略也拟定防止 ACEI 和 ARB 类药物联用。

但我想阐明的是，ACEI 和 ARB 药物联用在 2 型糖尿病及肾功能不全患者中好像有加剧高血钾、肾功能不全、低血压的危险，但欧美药品管理局并未彻底制止在非伴有 2 型糖尿病、肾功能不全的高血压患者中运用。

临床上咱们也不乏许多顽固性高血压的患者，无妨咱们在监测血压、血钾、肾功能的前提下测验运用，究竟关于高血压患者血压合格是改进其远期预后的硬规范，也等待针对两种药物联合运用在高血压医治中的临床试验给与咱们更切当的答复，而不是随声赞同，赞同烘托。

参考文献：

1. Shelley Wood. EMA: Don't Combine ARBs, ACE Inhibitors, and Direct Renin Inhibitors. Heartwire. April 11, 2014. 

2. PRAC recommends against combined use of medicines affecting the renin-angiotensin (RAS) system. EMA news&events. 11/04/2014.

3. ALTITUDE in print: No benefit, possible harm with aliskiren,Heartwire,2012/11/6

作者简介：周大亮， 医学博士，硕士研讨生导师，黑龙江省领军人才队伍后备带头人，哈尔滨市榜首医院心内一科副主任，内科教研室秘书。首要学术兼职: 我国心脏联盟心血管疾病防备与恢复学会青年委员；我国心脏联盟心血管疾病防备与恢复学会黑龙江哈尔滨联盟副主任委员；我国医促会黑龙江心脏重症委员会委员；黑龙江恢复医学会心肺恢复委员会委员；哈尔滨市循环内科质控中心秘书。掌管或参加国家十五、十二五攻关课题 2 项、省市科研课题 6 项，获哈尔滨市科技进步奖 1 项，黑龙江省市新技术运用奖 6 项，宣布 SCI、国家级中心期刊文章 20 余篇。